事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1A09128BCBA44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師から、一包化された薬剤で、バイアスピリン錠100mgの代わりにデパス錠0.5mgが混入しているとの連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C01A82AE2CACE8B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の錠剤分包品の監査で、アルダクトンA(25)が1錠入っていなければならないところにディオバン(40)が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152E3A73846C7FBA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグセント10ml/Hを設定したと認識していたが、1.0ml/Hで設定していた。12時間気が付かなかった。妊婦...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183B24C76F45DB55
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOY入りの点滴刺入部の痛みの訴えあり。発赤(+)。1時間半前には観察した際には、異状なし。リンデロン軟膏塗布...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3AE8CD3B9DACE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプで塩酸モルヒネ投与中。時間流量1.0ml/Hであったが、1.5ml/Hで投与。終了時間が早くて気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C744F8B2ACDAF2D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時から21時にかけてサンディミュンの投与あり。250mlの為IVAC設定を84ml/時間にあわせ投与開始。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DBAFC9173846F9E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLの患者で、肺炎を併発し人工呼吸装着にてICU緊急入室。VSの変動が著明であり、特に輸血後が要注意であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A44704B83D97FEF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査で1泊入院した患者を受け持った。入院時から検査後(ポリペク時)は0時までラクテックG1000ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D123ECE501FD19C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOY入りの点滴が漏れていた。 アクリノール湿布 リンデロン軟膏塗布
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93BB2629E6D91206
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時20分、点滴ボトルから5-FUのバクスターインフューザーに接続をつなぎかえたがクレンメを開き忘れた。24...