事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BE3DF204B7C1D5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を配薬しているが、昼食前薬(グルコバイ錠100mg)を渡し忘れ、渡し忘れた事にも気がつかず、服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05816251FCA2D69D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日術後指示にて翌日よりメルビン、ベイスン再開と整形主治医からの指示記載あり。内代Drの対診返書にて術翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D0F2A7561386E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラキソベロンの服用指示があったが与薬を忘れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7F9AEA571AED43
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時、受け持ちをしている患者様には点滴が3種類投与されており、メインの点滴と微量投与されているオリベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5F49B2B15D35BD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:20 患者より鎮痛剤の希望あり。指示簿より「疼痛時指示」を検索し、ロルフェナミン+レバミピド各1錠を与薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B8A99E19E584E49
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステロイドパルス療法中の患者。診療記録上では、ステロイドの減量予定日の記載が複数あった。担当薬剤師は、定期前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B6FF9D65DB4988
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の不眠時の指示がアタラックスPであったが、セレネースを投与した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2476FEE4EFFF4D29
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該日から内服開始のフロモックスを配薬しようとしたところ、印字が間違っていた。薬剤部の確認し、印字が抜けていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C377390DBB8D72
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プログラム誤作動?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A9DAD782FF550D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
泌尿器科受診時に抗生剤の内服が開始となったが、整形外科主治医からも同じ薬の処方があり以前から内服していた。重複...