事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019A2144A488336D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を1種類配り忘れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FBFFE0F58646C8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を本人に内服するように説明しオーバーテーブルに置いた。その後下膳はしたが内服確認はしなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043C9EED4702723E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロックルートからネオアミュー200mlを4時間かけて投与予定であった。接続時、全開にしても滴下が遅かったため刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0484655E09760ABF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓癌でERBDを実施。採血データーで胆管炎疑いあり、翌日ベリチウム開始するよう指示をされ、記録内にその旨の記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089C511203716F35
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬の配り忘れをしそうになったところ、他の看護師がそれを発見して、内服をすることができた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5F49B2B15D35BD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:20 患者より鎮痛剤の希望あり。指示簿より「疼痛時指示」を検索し、ロルフェナミン+レバミピド各1錠を与薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB4CC4DE522A306
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時既往歴にDMあり、入院までは特に治療はしていなかった。BS200と高値を示しており、内科依頼でインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D304A59B4594FB4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後抗生剤のクラリシッド錠小児用(50mg)4錠分2朝夕食後上がりしだい1回内服と指示あり。1回1錠と思い込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB15929F3A14E78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の内服薬は、持参薬は自己管理、入院後から内服開始された薬は看護師管理としていた。当該日、朝食を延食にしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105C15FD116D755E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃、耳鼻科診察をするために、電話で他病棟の患者を診察室へ呼んだ。 その日、患者はメローセル抜去が予定され...