事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
110件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019A2144A488336D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を１種類配り忘れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C531FE581D77E0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法２日目の患者。持続点滴が入っていたが、２３時３０分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F4615AA650ABCD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法新オーダリングシステムに添ってタキソールカルボプラチン療法を実施していた。過敏症状の出現なく治療終了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DCD5C5A162CF78
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時のソル・メルコート40mg 1vを行き忘れ、3時間40分後に投与した。1日4回投与中。21時40分に行き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H073F419EA7532712
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬（アドナ・トランサミン）の配薬忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB4CC4DE522A306
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時既往歴にＤＭあり、入院までは特に治療はしていなかった。ＢＳ200と高値を示しており、内科依頼でインスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA2B17EEB8DE1F6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：３０に刺入部・接続部・滴下速度・逆血の確認をする。１１：３０に点滴を確認すると、時間６０ｍｌ／ｈで投与のと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB15929F3A14E78
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の内服薬は、持参薬は自己管理、入院後から内服開始された薬は看護師管理としていた。当該日、朝食を延食にしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100A01775AD1C100
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日日勤帯よりフサン開始となる。その際の指示が「フサン１００ｍｇ／２０％ブドウ糖５０ｍｌ」という指示であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1075600926EE4877
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の昼食後薬であるビオフェルミンＲ錠を投薬し忘れる。１４時、残薬チェック時、ダブルチェックにて投薬忘れの...
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