事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C01668A424FA2CE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時の朝分の配薬時、ノルバスクとインヒベースの薬袋が空になっていたので主治医に処方してもらい１１時に与薬した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288B32264B5E34C3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、その日の夕方より、カナマイシンシロップを毎食後、寝前で内服開始であった。受け持ち看護師は、寝前のカナマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBA161F9E976F80
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外薬剤であるキシロカイン（0.5％）を末梢ルートに接続してしまった。麻酔専門の先生に発見していただいたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D01C2BF28EA6A91
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師にて左手背２４Ｇサーフローにて末梢点滴確保後、逆血確認しアドリアシンを投与中、サーフローとルートの接続部が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56B791839DBCFDB1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時に貼付指示のホクナリンテープの投与を忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C6932ACC4EC56A8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣出血のため緊急手術となった患者。フェジンの静注の指示が出ていたが、ワークシートが差し換えられておらず、日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7095387943A854BF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で投与すべき側管点滴（ラシックス０．５Ａ＋生理食塩液５０ｍｌ）を投与し忘れる。日勤帯のリーダーに指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78AF8F2908ABDF94
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白内障で手術の患者。慢性腎不全があり透析中のため、水分制限があった。 抗生剤のオーダーが生食５０ｍＬで出ていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA161488F414C62A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カンプト注１８０ｍｇ投与の処方で、輸液に貼るラベルにカンプトの秤量を計算のうえ手書きにより記載。本来９ｍＬと記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA8CC9B4982FB17B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両側鼠径ヘルニア根治術後の患児。セファメジン静注により抗生剤の投与が行われていた。朝６時抗生剤静注の指示があり...
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