事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
272件

1/28
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C531FE581D77E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法2日目の患者。持続点滴が入っていたが、23時30分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BE3DF204B7C1D5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を配薬しているが、昼食前薬(グルコバイ錠100mg)を渡し忘れ、渡し忘れた事にも気がつかず、服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043C9EED4702723E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロックルートからネオアミュー200mlを4時間かけて投与予定であった。接続時、全開にしても滴下が遅かったため刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05188D5A43D5798B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLの15歳男性、熱発があり、献血ベニロン5000がメインと差し替えで、投与指示があった。患者はフィルターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073F419EA7532712
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬(アドナ・トランサミン)の配薬忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097E9587AB142A63
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者様はベッド上安静であり、体位変換を頻回にする方であった。体位によって滴下速度が変化していたが、その時に長く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F40D04903BAE91
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬監査においてホスミシン錠2Tずつ入っている薬包紙の中にアレビアチン錠が混入しているのを発見できずそのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A92E49AA340FEC4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定後、院内基準表を二人で確認して準備、6単位施行した。翌日の準夜看護師が4単位施行が正しかったことに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADC1302CB54FBFC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセート/5−FUを施行する予定であったが、当日投与中止の指示が出た。治療開始に伴う内服薬があることを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7F9AEA571AED43
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時、受け持ちをしている患者様には点滴が3種類投与されており、メインの点滴と微量投与されているオリベ...