事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
85件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019A2144A488336D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を１種類配り忘れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026EBCD3EC3F50C0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に１５時交換予定の輸液である生理食塩水プラボトル光と指示簿を携帯し、患者のベッドサイドへいった。そして、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039649EDE2542D8E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時10分から18時10分までネオーラル血中濃度測定を行っている患者が、検査がまだ終了していないのにも関わらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095AF60515F4D989
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル0.5mg10ml2A+生理食塩水20mlをシリンジポンプを使用し、持続皮下注射中の患者。更新予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097E9587AB142A63
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者様はベッド上安静であり、体位変換を頻回にする方であった。体位によって滴下速度が変化していたが、その時に長く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA1AAAD15C6E050
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６３歳右乳癌術後の患者で、ラクテックＧ輸液５００ｍｌを１００ｍｌ／時で滴下する指示が出ていた。夜勤勤務だった私...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7F9AEA571AED43
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンド時、受け持ちをしている患者様には点滴が3種類投与されており、メインの点滴と微量投与されているオリベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C01A82AE2CACE8B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の錠剤分包品の監査で、アルダクトンＡ（２５）が１錠入っていなければならないところにディオバン（４０）が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D90B62655C4E032
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の処方薬が、退院された5時間後に注射準備室にあった。家族に確認すると、処方内容の薬は、持参されていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC6B3B921074AFE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤Ｎｓが翌日の内服薬の確認をしている際、定期処方で朝食後のバイアスピリン錠１００ｍｇ １錠のはずが、デパス０...
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