事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003060811B6E7AF0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2泊3日静脈瘤手術クリティカルパスで入院していた患者。入院3日目(術後1日目)のタイセゾリンを点滴せずに、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019A2144A488336D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を1種類配り忘れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0344A354BDA26719
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼圧高値であったためルミガンとチモプトールが処方された。病棟に届いたのが遅かったため、21時に点眼するルミガン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043C9EED4702723E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロックルートからネオアミュー200mlを4時間かけて投与予定であった。接続時、全開にしても滴下が遅かったため刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05188D5A43D5798B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLの15歳男性、熱発があり、献血ベニロン5000がメインと差し替えで、投与指示があった。患者はフィルターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056FEF5A5A7E0681
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者で胃カメラのため、朝の内服薬が中止の指示があり朝の容器をナースステーションの机の上に置いたまま他の部屋へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073F419EA7532712
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬(アドナ・トランサミン)の配薬忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C6C81F3CB35E0F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
キロサイド12時間毎投与の指示がある。日勤看護師の時間配分記載の間違いに気づかずグラニセトロン投与の30分しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0A34FAE62FC635
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV挿入後下肢静脈血栓を発症した患者は、ワーファリン錠1mg 2錠 1日1回夕食後に内服開始した。担当医師は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB15929F3A14E78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の内服薬は、持参薬は自己管理、入院後から内服開始された薬は看護師管理としていた。当該日、朝食を延食にしてい...