事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
204件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003060811B6E7AF0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２泊３日静脈瘤手術クリティカルパスで入院していた患者。入院３日目（術後１日目）のタイセゾリンを点滴せずに、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006AC96EB2A2FECE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションで昼食後の内服を出していたところ、朝、夕食後の降圧剤の内服薬がついていないことを発見した。２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010A3AE5EC88AB9A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2つの科の処方が院内・院外処方であった。ベナ錠の使用法を知らなかったので、すべて院外処方に合わせたら、院外薬局...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013DE99798C09D66
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝夕の２回グリセオールとセフマゾンを投与していることになっており、紙カルテ上にも記載されていた。しかし、オーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019A2144A488336D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を１種類配り忘れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C531FE581D77E0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法２日目の患者。持続点滴が入っていたが、２３時３０分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BE3DF204B7C1D5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を配薬しているが、昼食前薬（グルコバイ錠１００ｍｇ）を渡し忘れ、渡し忘れた事にも気がつかず、服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DEF7C146762B6E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治験薬の投与期間は５０週で、治験期間としては５２週まで計画されていた。最後の５２週時は院内購入薬を使用しなけれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043C9EED4702723E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロックルートからネオアミュー２００ｍｌを４時間かけて投与予定であった。接続時、全開にしても滴下が遅かったため刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0484655E09760ABF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓癌でＥＲＢＤを実施。採血データーで胆管炎疑いあり、翌日ベリチウム開始するよう指示をされ、記録内にその旨の記...
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