事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013DE99798C09D66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕の2回グリセオールとセフマゾンを投与していることになっており、紙カルテ上にも記載されていた。しかし、オーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D0F2A7561386E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラキソベロンの服用指示があったが与薬を忘れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC7B831CB6EF73E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス中止指示が伝わらず内服を続けていた。カルテの指示録をさかのぼり確認すると中止の指示を拾い忘れていたの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E1B3CF3FBE5350
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日右眼の手術予定であり、本日のみヒアレイン中止の指示があったが、指示に気付かず11時の点眼時に両眼に点眼して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14694AD097D945B1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッドを1日3回、ランタスを1日1回施行中の患者が昼前の血糖が35で糖代謝内科医に報告後、指示のためカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A60CBBC6D55D11A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術目的のため抗凝固薬の確認を患者に行った、患者からは内服していないと返答あり、入院手続きを行った。入院時の服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DA7227A94C164A9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の薬袋を確認したところ、薬袋に表記されている薬と入っている薬が違うことに気がついた。薬袋にはジプレキサザイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DDABF1E10863FEE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の検温時にケタラール投与のため使用中のシリンジポンプの電源が切れているのを発見。患者本人はポンプは触っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E91A4CA85F1A028
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎機能の低下のためカ゛スターが中止となった事を、患者に伝える事を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B6FF9D65DB4988
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の不眠時の指示がアタラックスPであったが、セレネースを投与した