事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1A09128BCBA44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師から、一包化された薬剤で、バイアスピリン錠100mgの代わりにデパス錠0.5mgが混入しているとの連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043C9EED4702723E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロックルートからネオアミュー200mlを4時間かけて投与予定であった。接続時、全開にしても滴下が遅かったため刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H114A261B296F3A68
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FACC42AF8DCFDE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1964822170B30906
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から血糖降下剤を内服開始と思われる処方箋がコンピューターの後ろに落ちているのを処方日翌日零時に発見した。 前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26919D18D128C36B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日は準夜深夜の勤務であった。翌日の朝より開始となるはずのバイアスピリンを準夜のうちに上席看護師にダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BB45A13D0EB630E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時は絶食で内服薬中止であったが、食事開始とともに持参薬(セイブル・アクトス・アマリール)が開始の指示がでて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CD5DB810BADF424
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時に実施予定のソルコーテフを看護師の確認不足で実施しておらず、21時に未実施だったことに気づき21時に実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3806F76C9EBB9B3B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿よりフルカリック1003mlを42ml/hで持続点滴を行っている。落ちムラがあり、点滴が遅れ気味であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F9752E7116494DA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養をしており、内服薬の注入は看護師が行っている患者。10時前、対象のベッドサイドに朝の薬が薬杯に残ってい...