事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C531FE581D77E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法2日目の患者。持続点滴が入っていたが、23時30分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02515CFA255FC9E6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30に訪室した際には入眠されており、点滴滴下速度変わらずクリップもついていた。 20:50訪室すると、シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043C9EED4702723E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロックルートからネオアミュー200mlを4時間かけて投与予定であった。接続時、全開にしても滴下が遅かったため刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05816251FCA2D69D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日術後指示にて翌日よりメルビン、ベイスン再開と整形主治医からの指示記載あり。内代Drの対診返書にて術翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A92A30540486BEE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前は、自己血糖測定・インスリン自己注射(ノホ゛ラヒ゜ット゛18単位固定打ち)していた患者。 入院後より、自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA1AAAD15C6E050
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
63歳右乳癌術後の患者で、ラクテックG輸液500mlを100ml/時で滴下する指示が出ていた。夜勤勤務だった私...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7F9AEA571AED43
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時、受け持ちをしている患者様には点滴が3種類投与されており、メインの点滴と微量投与されているオリベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA2B17EEB8DE1F6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30に刺入部・接続部・滴下速度・逆血の確認をする。11:30に点滴を確認すると、時間60ml/hで投与のと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E22DA01C88EDFC9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より、水薬の一回量と残量が合わないと訴えがあった。 薬剤科に確認すると、一回量が3倍に希釈された薬剤であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100A01775AD1C100
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日日勤帯よりフサン開始となる。その際の指示が「フサン100mg/20%ブドウ糖50ml」という指示であった。...