事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003060811B6E7AF0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2泊3日静脈瘤手術クリティカルパスで入院していた患者。入院3日目(術後1日目)のタイセゾリンを点滴せずに、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019A2144A488336D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を1種類配り忘れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0518571C7096FC21
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法の時に投与指示のゾメタの点滴を行わなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056FEF5A5A7E0681
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者で胃カメラのため、朝の内服薬が中止の指示があり朝の容器をナースステーションの机の上に置いたまま他の部屋へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F16D8C21E6A7BB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
心療内科より内服薬開始となり、看護師管理で1回配薬中。夕食後リスパダール内溶液2包、朝食後リスパダール錠1錠の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073F419EA7532712
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬(アドナ・トランサミン)の配薬忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08742BF955E42E02
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に行うはずだったユナシンを20時に投与するのを忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095AF60515F4D989
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル0.5mg10ml2A+生理食塩水20mlをシリンジポンプを使用し、持続皮下注射中の患者。更新予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2E3809C418ACFF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
強力ポステリザン軟膏30g 7本 1日2回 1回1個の処方。強力ポステリザン軟膏2gの間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB4CC4DE522A306
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時既往歴にDMあり、入院までは特に治療はしていなかった。BS200と高値を示しており、内科依頼でインスリン...