事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3449B931370CAD2B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「セフェム系禁」なのにフロモックスを２日前の透析時に処方し、本日薬疹が全身に出て血圧も低下傾向だった。以前にも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B27A7BD8E2DA18D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤投与時に薬剤名の確認せず投与量のみの確認をし、指示量分投与した。 透析開始後の点検時に違う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97634AC33F44EAF7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時グリセオール1Vにエホチール1Aを混注したものを輸液ポンプを使用し開始した。患者の開始時間と他患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD50DE2D87759BCF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者（２）が透析部門システムに医師からの指示を代行入力した際、誤って毎週土曜日にネスプ２０μｇを単回注入する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC04AADB5A0DC0A24
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食（フィシザルツ）キット（100ml）に1gペントシリン1Vを混注し、トレイに横向きにのせ運び、透析終了1時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8CC88E331DDF00C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析記録の終了時間を1時間早く見間違えて、抗凝固剤を終了30分前にOFFにするところを1時間30分まえにOFF...
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