事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24E161F7F5CFEBF9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クリンダマイシン1回目の投与(1日2回)で、1時間で0.7mlで末梢持続点滴の側管から投与予定であった。10m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B3B02EA5B354823
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常抗生剤は2時と14時だが昨日緊急入院になった患者は21時に投与されていた。その後何時にいったか確認せず勝手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4496B042D9B07455
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時分内服薬のコニールが配薬BOX[に入っていたにも関わらず、セットせず内服し忘れてしまっていた。 0時30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FF5C9B9B7587462
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者ベッドサイドにて持続投与中のフェンタニルシリンジを昨日分から本日分に更新した。その際に、前日から持続投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88CF67CC506F7164
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテルの輸液の指示に入るべきヘパリンが入っていないことに気付かず、ヘパリンの入っていない輸液を長時間(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABD67B244B36B5FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時前に患児の授乳をしていたところ、2時から休憩だったため、スタッフが業務を変わりにきた。2時の抗生剤をお願い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC074DFB84BD289F6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
早産、極低出生体重児の児でアルファロールを1回/日内服していた。コットに出ていて母に育児指導を進めている時期だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0AB9FD0DBECEDBA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服投与量間違いの発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8F9EC8B9A37E79D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩化ナトリウムが処方された。前回と同じ内容の薬剤のため、1日の回の与薬であると思い準備したが、1日4回の指示で...