事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H115AFEC8958EED31
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳外クリッピング術外回り介助にてアルチバルートを右手末梢に接続した。右手側はソリを使用し、ソリの金具をタオルで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C3A50E2A1A0983
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DBA161F9E976F80
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外薬剤であるキシロカイン(0.5%)を末梢ルートに接続してしまった。麻酔専門の先生に発見していただいたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ECEC302655BC3B4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科、緊急手術の外回り介助についた。器械準備時、BSSを準備し、OPEで患者に使用した。OPE後、フォローに来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50CD5DAB932B54EA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔の導入が終わり、麻酔指導医師はCVルートの確保を行っていた。 研修医師にバイタルの変動を診ているように言わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DA5F83441112FAE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術患者のお迎えの際リカバリー看護師より手術で持参したフェンタニル注とアルチバ静注の返却伝票と未使用薬剤、使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H613B7C8653E88FD8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓血管外科手術の準備で、担当看護師が心筋保護液を作成していた。心筋保護液作成メモを見て確認しながら、準備され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75FBE9CBFF068EA0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中使用した器械を簡易消毒するため、ステリスコープに浸漬させる前に、有効濃度の確認をしなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8627DA0A39CA2CF5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術の外回り時に術前に抗生剤を投与しようと側管よりプラネクターを接続した。すぐに次の行動に移り、5分程度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B433CB6851324D2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
副作用情報の見落とし