事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003060811B6E7AF0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2泊3日静脈瘤手術クリティカルパスで入院していた患者。入院3日目(術後1日目)のタイセゾリンを点滴せずに、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006AC96EB2A2FECE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションで昼食後の内服を出していたところ、朝、夕食後の降圧剤の内服薬がついていないことを発見した。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1A09128BCBA44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師から、一包化された薬剤で、バイアスピリン錠100mgの代わりにデパス錠0.5mgが混入しているとの連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0100FAB0FB9629E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者から薬が足りないと報告を受ける。薬袋を確認したところ分包されておらず3種類の薬がバラバラの数で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A3AE5EC88AB9A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2つの科の処方が院内・院外処方であった。ベナ錠の使用法を知らなかったので、すべて院外処方に合わせたら、院外薬局...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013DE99798C09D66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕の2回グリセオールとセフマゾンを投与していることになっており、紙カルテ上にも記載されていた。しかし、オーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019A2144A488336D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を1種類配り忘れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C531FE581D77E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法2日目の患者。持続点滴が入っていたが、23時30分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020B7DEC59E8D4AC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02515CFA255FC9E6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30に訪室した際には入眠されており、点滴滴下速度変わらずクリップもついていた。 20:50訪室すると、シ...