事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020632103E0CCC00
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始前に凝固剤をポンプにセットし１４時にＨＤが開始となった。その後、１４時３０分にダブルチェックし、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9724A7113BB49C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
腹部超音波検査であったが、絶食が必要であることを知らなかったため、食事を摂取された。先輩看護師に指摘され気付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2675A16CEE21F034
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析を３時間30分行い、ECUM（除水のみ）に変更する患者で、当事者は血液透析からECUMへの変更時、設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27F91B76E66210EC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析2.5ｈ+30分ＥＣＵＭで、パターン化されていたが、時間除水量の割り振りが2.0ｈ＋30分ＥＣＵＭになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3449B931370CAD2B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「セフェム系禁」なのにフロモックスを２日前の透析時に処方し、本日薬疹が全身に出て血圧も低下傾向だった。以前にも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H345172C2371E91E3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新人に透析開始をさせている際に、オンラインHDF開始のタイマーを入れ忘れているのに気付かず開始をした為、開始後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49AD6F8FFFF6300A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析濾過治療を行うため、専用回路を装置に取り付けプライミングを行う。この時機械での半オートプライミングでは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B27A7BD8E2DA18D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤投与時に薬剤名の確認せず投与量のみの確認をし、指示量分投与した。 透析開始後の点検時に違う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BF6F9BC4F9C1346
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
泌尿器外来と連絡をとり、ＣＴの予定を立てた。当日、患者が間違って食事を摂ってきたため検査日を変更した。指示箋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H814FDCAB420E4FDA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が食事をする時は、除水量を「０」にすることになっているため「０」にして食事を摂ってもらっていた。途中で自分...
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