事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18425F2923A09780
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CTガイド下生検が午前中に3件実施され、そのうち2名の検体は各々ラベルに名前が記入された病理検体容器に収め提出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F280AC277EEA5FC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプにて、Kcl20mEq入りの点滴が、86ml/hにて滴下設定されていた患者。腹部CT検査を行うことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F2127B7A8B0639C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
もともと、内視鏡検査はソレミオというファイリングシステムにより、画像が記録されることになっているのだが、以前よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5324D260BA5E0F69
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線科CT室にて起きた。主治医からのオーダーで「上腹部骨盤2相」のプロトコルでの指示が有り、1相目を撮り次に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E333ADBF6E1F93
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症心不全のため、リカバリー室にて人工呼吸器を装着し、Aライン、スワンガンツカテーテルが挿入されている患者が肺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FEA9186335CCF24
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ERBD実施時スコープ(JF240)挿入時、先端カバー胃内落下してしまった。ERBDは、新しいカバーを内視鏡室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB535B71625E02EEC
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査に引き続き、MR検査の依頼があり検査を行った。その約2時間後別の部位のCT依頼があり撮影した。検査が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB89E36E5A26019E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイナミックCT中に造影剤の漏出あり。 発赤、熱感あり。 腫脹部位固く、赤紫に変色した部位もあり。 絞り出し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCB42354352103C0
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
対極板のケーブルが本体とつながっていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE95A585BFF4067A5
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
某内科医院から冠動脈造影CT依頼が連携室経由で予約された。遅くても検査前日までに問診票等の不備がないか外来でも...