事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E18562291F97745
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのアラームがなり停止した。訪室すると10ｃｍ抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C482D296EE5200A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミナー投与中はラシックス投与不可の指示を見落としラシックスを投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41CF598259B3AB14
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不明
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6121C299E6440E21
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ希釈の指示があり、初療室、心カテ室でモルヒネを使用したが、使用している塩酸モルヒネのｍｇ数が違って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BA61AFAC83EF80F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症筋無力症で拡大胸腺摘出術後、ハートセンターに入室した。手術室よりプレセデックス（１０００μｇ＋生食４０ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H940CCEF7B84B6B64
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴ルートと共に輸液更新後、輸液が減っていないことを医師に指摘された。輸液ポンプは積算されており、輸液ポンプを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA09C50C1153BCCA0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続透析施行目的にて入室した患者。１３時から透析用カテーテルを使用し持続透析を開始、末梢静脈ラインからヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB59D9039BFB47107
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体位交換時Spo2低下あり、Fio2設定を40％から100％に変更し様子を見ていた。担当看護師Aから報告を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4127F071FF89140
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は、緊急の口頭指示を受け、薬剤師へ電話連絡で『塩酸モルヒネを解離の患者に直ぐに使用したいために取りに行く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9CA1C6EA635B625
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はヒューマリンＲの持続点滴を行っており、基本１日６回の血糖測定と持続点滴速度の変更との指示があった。 指示...
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