事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D67BE3D97F001D7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧が200に上昇したので1ml毎時を見落としてしまい、3Aを注射してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105567D4580271FA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急処置室からCT検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えSpO2が70%台に低下した。酸素マス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65D7D81D3A807884
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱傷で受診した患者さんに医師の指示と違う軟膏を塗布した。指示はゲーベンクリーム+アズノール軟膏だったが、誤って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81DEB4E9552DCF8A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ5V開始と口頭指示を受け、看護師2人でハンプ5Vを確認し、生食50mlで溶解し開始した。病棟看護師が、シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3126D5977EC1130
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
浣腸に使用したカテーテルは、再生する場合高水準消毒を行わなければならない。しかし、現場では、洗浄のみしか行われ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9822DEF8FC35B03
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりセレネース筋注の指示伝票を渡され、もう1人の看護師が別の業務で席を外していたためダブルチェックを行わず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA13B43358CE7161
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急処置室からCT検査室へ移動する際に、酸素ボンベを付け替える処置において、元栓を開かれていないことに気づかず...