事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020632103E0CCC00
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HD開始前に凝固剤をポンプにセットし14時にHDが開始となった。その後、14時30分にダブルチェックし、その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B23128ECA8BCC3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タイムアウト時、DVT予防として弾性ストッキングと観血的空気圧迫法を併用することを確認する。フットポンプ装着時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C39204D94239B7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで、ポータブル撮影を行った。3名の患者を奥から順に撮影を行った。まず、患者Aの「胸部座位」、「腹部臥位」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDF0301D13BF82E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2675A16CEE21F034
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析を3時間30分行い、ECUM(除水のみ)に変更する患者で、当事者は血液透析からECUMへの変更時、設定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2831632CD054872F
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
単純子宮全摘術を受け、術後1日目であった。内診業務として主治医より術後診察の介助につき、主治医よりマーゲンチュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5324D260BA5E0F69
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線科CT室にて起きた。主治医からのオーダーで「上腹部骨盤2相」のプロトコルでの指示が有り、1相目を撮り次に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H565B9CE336BA4DE1
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術にて縫合中、3-0バイクリルの針中央部が破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E333ADBF6E1F93
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症心不全のため、リカバリー室にて人工呼吸器を装着し、Aライン、スワンガンツカテーテルが挿入されている患者が肺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59B4D33BE332E3DD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膀胱全摘、回腸導管造設術患者の術後1日目を受け持っていた。患者の安静度はベッド上フリーであり、弾性ストッキング...