事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE4DC635BFF43F5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分検温時に患者よりシリンジポンプでの塩酸モルヒネ2,0mlの早送り投与希望あった。手技に自信なかったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20713507547CB4CE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時10分手術室より患者がICUへ入室。IPCの作動確認の際、左下肢側のIPCの接続が外れており、接続部から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23E1D4DA816DE613
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際に、呼吸器の人工鼻が2日間未交換であるのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F6E72E093F1FE6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際に、人工呼吸器の人工鼻が2日間未交換であることを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EE15A7E2B15987C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室看護師との入室の申し送りの際、ステムセルキットを使用し臍帯血保存を行う旨を共有した。ステムセルキットのラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54AB21AA4F015F30
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胆膵外科、緊急手術、虫垂切除術の外回り介助についた。挿管直後、胸郭の上がりとEtCO2の波形が出ているのを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71C29DE25135C8EB
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際に、人工呼吸器の加湿器の電源が入っていないのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H760F4AC081744734
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際に、人工呼吸器加湿器回路の呼気フィルターが2日間未交換であることを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F1AF8918892A0E9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時OP室担当看護師OP着忘れてOP着を着せずに入室
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99C97EB2FABA6003
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の病棟ラウンド点検で訪床した際、加湿器回路使用のため毎日交換されなければならない呼吸回路フィルターが...