事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038DD8553042994D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク5Lのところ、8Lで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A8FD087383ED8B6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
24時間輸液が開始になった患者で気泡アラームがなり病室に伺った時に点滴も終了であったため2本目に更新した。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F20602D2EB28C9A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SiPAPを使用していたが中止になったためSiPAPの電源を落としていた。その後呼吸状態が悪化したためSiPA...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FFE1443DAE3EC9E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺高血圧症管理のため、呼吸器使用中であった。呼吸器のPIP設定が14から16に医師により変更されていた。医師指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H814FDCAB420E4FDA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が食事をする時は、除水量を「0」にすることになっているため「0」にして食事を摂ってもらっていた。途中で自分...