事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ADC1302CB54FBFC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メソトレキセート／５−ＦＵを施行する予定であったが、当日投与中止の指示が出た。治療開始に伴う内服薬があることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D7CA14C252915
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ルートから輸液が行われていたので、その側管から指示変更になったフェンタニルをシリンジで３．２ｍｌ／ｈで１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AF9A396748F6F9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前の抗生物質投与後、点滴係より午後の点滴を準備していたら、パセトクール０．５ｇの指示であったがパセトクール１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D0FF6B8F3B812F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸癌の疼痛コントロールのため、定期でデュロテップパッチ、屯用でANPC使用している患者様。今後 退院方向のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D20006D3B71DC1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬をフリー看護師（当事者）が配薬．配薬時，投薬車から内服薬の薬袋全部を患者の元へもっていき，名前，時間，...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0ED0765169434F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、長期入院によるストレスや高齢による認知力の低下により内服はNS管理となっていた。処方箋を確認し夕分の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D17C5CF7B5737E4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室で患者にインスリン皮下注射を実施した。注射後床頭台の上で使用後の注射器をリキャップしようとして自分の指に刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE65A8ED85280A2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼指導の際本人と点眼する眼はどちらかを口頭にて確認したにも関わらず、患者本人、看護師共に間違った眼に点眼・指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21610B5D109FCBE7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝10時30頃、患者Aに急遽高カロリー輸液の変更があったため、変更後の高カロリー輸液がミキシングされていない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E161F7F5CFEBF9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリンダマイシン１回目の投与（1日2回）で、1時間で0.7mlで末梢持続点滴の側管から投与予定であった。10m...
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