事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FBFFE0F58646C8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を本人に内服するように説明しオーバーテーブルに置いた。その後下膳はしたが内服確認はしなかった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0FDC8E48916208
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザイボーズ投与中は、baseを止めて施行すると注射伝票に書かれていたが、baseのほかに同じルートのヘパリンも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E22DA01C88EDFC9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より、水薬の一回量と残量が合わないと訴えがあった。 薬剤科に確認すると、一回量が３倍に希釈された薬剤であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A5A6DD1D7F5197
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルテの処方指示書にワーファリン1錠から２錠へ内服量が増量の指示が記載されていたことを見落とし、6日間１錠のま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DDABF1E10863FEE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の検温時にケタラール投与のため使用中のシリンジポンプの電源が切れているのを発見。患者本人はポンプは触っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C0FDD66A53DD445
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時間の勤務帯で、受け持った患者に日勤帯より喀痰より菌検出あり、ジェニナックが緊急時間外で処方されていた。もと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H413B4E78B25BC224
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌術後で、創治癒が遅延している８０歳台の患者。採血の結果Ｋ７．０と高値のため医師より、昼前にケイキサレート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49A187F5C4DC816D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
再燃前立腺癌の９６歳の患者。疼痛コントロール目的にて入院されていた。準夜勤務中、患者より疼痛の訴えがあったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80D7E8B067D58D75
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時に配薬するはずの薬をナースステーションの机の上に置いてしまい、忘れてしまいました。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8436F920388765D5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝芽腫で化学療法中の患児。本日化学療法のため、尿のPHチェックをしていた。医師より尿PH6.5以下が2回続いた...
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