事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0484655E09760ABF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓癌でＥＲＢＤを実施。採血データーで胆管炎疑いあり、翌日ベリチウム開始するよう指示をされ、記録内にその旨の記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7F9AEA571AED43
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンド時、受け持ちをしている患者様には点滴が3種類投与されており、メインの点滴と微量投与されているオリベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC690687FD74EA5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン４Ｔ粉砕単包化内服中。4日後、PT-INRの上昇があり中止となる。PT-INRの低下で翌日よりワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243B6A8A54E82910
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラジカットの点滴注射が一日二回オーダーがあったものを、注射係・リーダー・受け持ちNsがそれぞれ投与されたかどう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H257F59269CBCAB62
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の環境整備時に診療補助さんより、患者のベットサイドの床に薬剤が１錠落ちていると言われ、薬剤確認を行うと、朝食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30AA1951744F973E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時よりハンプの投与量が1000μgへ変更になっていたが、医師の指示簿は4000μgのままであり夜勤者は400...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BB16F3E81203AFD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜での検温時、母より「シングレアを昨日２回飲ませてしまった」と報告あり。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H490642E281320040
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定のダブルチェックの際に食前の内服のベイスンがあることを確認。 配膳の際に患者よりご飯は食べれそうにない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496F5DD78D12D1EB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯でワークシートの転記を行っていたが、本日の夕から点滴が中止となっていることに気付かなくそのまま転記し、翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H558E834437E0983E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師はラシックス2Aを静脈注射しなくてもよい患者様に2A静脈注射してしまった。看護師は15時30分に夕方分の...
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