事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A92A30540486BEE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前は、自己血糖測定・インスリン自己注射(ノホ゛ラヒ゜ット゛18単位固定打ち)していた患者。 入院後より、自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D9B1A44EC70EF5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時夜勤受け持ちと日中受け持ちで薬剤をダブルチェックを行った際、薬剤の分量の記載間違いに気づかず記載。(ガス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43404384FD7B730E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は看護師の見守りで自己注射を実施している。今まで『ノボリン30R注フレックスペン』16単位を朝食前に皮下注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44E50679B398B268
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUでは23時ごろより翌日分の点滴本体を混注し、翌日の0時から投与できるように混注している。 事故当日は当該...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6628789932CA82E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時30分過ぎに、13時投与指示のデスモプレッシン0.025mlを準備しようと受け持ち看護師がしたところ、デ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE25F147BDE5ACE4D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
吸入の時間が長く、吸入の内容確認するとベネトリン0.3mlと生理食塩液20mlの0.1Aの指示であったが実際は...