事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053FC5173DBD22D7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVを挿入。翌日更新の点滴からアミノトリパ１号に変更予定の指示がでた。前日薬局からあがってきた薬液はアミノトリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A75885862794C01
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示では24時間で点滴2本キープでの指示あり指示通りに滴下していたが、滴下にむらがあるため、腕を伸ばした状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H544F647B1E8343A5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己注射見守りで施行中の患者。入院時、医師の指示は朝 ノボリン30R 18単位、夕 ノボリンR 8単位の指示で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B48B047DFEA86B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MRワクチンの予防注射であったが、日本脳炎を準備した。別の職員に指摘され未然防止。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FF254E5816957D2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後交換の点滴をダブルチェックの際に確認ができておらず本来投与すべき点滴(ソリタT３G)を指示とは違う点滴(...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70F03E8BE554F120
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18:40 OPE室より『ミッドペリック250』2000mlがつなかがって帰ってくる。指示書には『ミッドペリッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90222470D12332E7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包機でミコンビをコンベアから投入しなければならないところを、誤って直前に投入のあったダイアート半錠が投入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2D49ADE396328B8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後、夕方から、持参薬一部再開の患者で、日勤看護師が指示をうけ、患者に説明を行った。 夜勤看護師は、夜勤申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA372579F413C721F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１２時交換のソルデム３Ａ輸液を６時間で投与するところを，誤って１２時間で区切っていた。ダブルチェックをした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6F67C817825D094
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休憩の前半と後半の入れ替わりの際に、手術のお迎えの電話があり、受け持ちの代わりに患者のお迎えに行った。手術室に...
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