事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056FEF5A5A7E0681
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者で胃カメラのため、朝の内服薬が中止の指示があり朝の容器をナースステーションの机の上に置いたまま他の部屋へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A32B1DDF4EC26D4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の持続点滴を交換するときにPDAを認証したかわからなくなり、再度PDAを認証すると認証されていないことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H405F9B80A9313D7C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服を配るときに、違う患者の薬を渡しそうになった。 配る直前に再度確認すると違う患者の薬であることが分かっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44AB0618A9F39253
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の配薬ボックスから内服を取り出したところ、他の患者の内服だと気づかず、準備してしまった。ダブルチェック(口...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49C655870EA87DA4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
下膳中に、看護師管理の内服薬を持って受け持ち患者さんのところに訪室。同室患者さんに体位交換したいといわれたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H503E5A044A43473A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴実施時に伝票の患者氏名と抗生剤の内容を確認し、トレイの中の内容を確認し患者に施行した。終了時抜去しに行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71ED6CD908E2B3B0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に内服予定患者3名のオキシコンチンを19時50分にスタッフステーション内にある金庫から出し、他看護師と共...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DDCA3E88C9582A2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H909AFF5F9E3FBD52
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼のインスリン注射を看護師サイドで行う患者が受け持ちに2名いた。ワゴンに2つともインスリンを乗せ、患者のもとに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3B1CB4163AFCA3E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼のインスリン注射を看護師サイドで行う患者が受け持ちに2名いた。ワゴンに2つともインスリンを乗せ、患者のもとに...