事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039649EDE2542D8E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時10分から18時10分までネオーラル血中濃度測定を行っている患者が、検査がまだ終了していないのにも関わらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105C15FD116D755E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時頃、耳鼻科診察をするために、電話で他病棟の患者を診察室へ呼んだ。 その日、患者はメローセル抜去が予定され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1877183FCF8A1210
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日3回抗生剤を実施していた患者の2回目の抗生剤の投与を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22286082C8FAC3FB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病にて血糖コントロール中の患者。朝よりアマリール内服開始の指示あり。夕方夜勤者に申し送った際に、処方箋と内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB829E5B0BD5682
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＫにて ＬＡＤＧ施行された８６歳男性患者。 本日昼より点滴抗生剤開始となり、緊急で薬剤部へ取りに行き、実施予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F9A30F24281C9EA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルテを確認中指示が点滅しており、確認すると２２：00の抗生剤点滴が施行されていなかった。注射ワークシート確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H441D67A2C9EE52EC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は以前内服間違いをしたことがあったが、最近は自己管理であった。７時半に外泊し１人で自宅に帰る予定であった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4496B042D9B07455
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時分内服薬のコニールが配薬BOX[に入っていたにも関わらず、セットせず内服し忘れてしまっていた。 0時30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BCA417FE2425065
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝と寝る前に薬があった。1日配薬で朝6時に看護師は患者の薬箱をオーバーテーブルに置いた。看護師は朝食後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D3479631DA79559
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エイゾプト中止の指示を受けた。点眼を回収し破棄しようとしたところ薬袋のなかに前日から中止されているチモプトール...
▲
page
top