事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE42B1B44130CFB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時からの点滴オーダーをPDAと注射箋シールで確認し、ST3とオメプラールを混注する。 混注時は、変色なし。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AAC3EB844E4FD19
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スタッフステーションを不在にし戻ってきた時に反対のチームのリーダーから「○号室に入院したA患者の持参薬を預かり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285566ED61E8E525
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術チェックリストに貼付していたニトロペン舌下錠を返却し忘れ、紛失してしまったことを翌日同職者に指摘され、気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29AE4A0F57635D1C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤科より個人セットされたものが上がり、準備しようとしたところ異臭がした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H310E0E6CF5738A07
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食思不振で食事を中止したが、内服のみ与薬の指示があり準備した際、食後過血糖改善薬が配薬されていることに気がつき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H358EF8CD9F2CB719
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H378A54868FEB0046
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケタラール流出後、すぐにリーダー看護師に報告し薬剤部に連絡をする。薬剤部より流出したケタラールを回収し、当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E9FCF21E3192B3A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの入ったシリンジをルアーキャップを付けずにシリンジポンプに設置し，内筒を無意識に押し，フェンタニル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79916AADDB850E78
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局に返却のアンプルを破棄した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BD7F8C90E973B3D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院へ見学へ外出し、そのまま外泊にいく患者で、定期処方は自己管理をしていたが、眠前薬のみ看護師管理をして箱の中...
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