事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCC49C0AB97A7C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は連日感染と点滴の影響で高血糖となり、ヒューマリンNが開始される。夜勤での点滴の準備の際、朝投与するはずで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD90EC1E83E8B36
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で23時の抗生剤と伝票を次の日の転棟のBOXに入れておいた。このことから、夜勤帯で抗生剤と伝票がないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H315A731FD8AEBE88
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術当日であり、広範囲に臓器を切除し、出血も多かった。そのため、２０：５０頃術直後に主治医に補液の確認と輸血の確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C97E49802F57F14
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時で処方された内服薬が定期処方日の薬袋の入れ替え時に、誤って除かれ与薬できていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6735EC4E7DC6DA1F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11:00、血糖測定をしたNsに血糖が高いと指摘あり。点滴内にインスリン混入の指示があったが、ヒューマリンRを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C90664B0327BB1C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高齢であり、本人の希望にて内服薬が１日箱渡しで管理されている患者を１０時間（１７時半〜１９時半）で受け持った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81E20CFD9C474759
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就寝前に内服するはずのワーファリン２錠が内服されていなかった。 患者は３日前よりワーファリン２錠をCAG施行す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEC3A0A3D3352814
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕よりインクレミンシロップ分３で開始の指示あった。翌日昼分の内服の指示を見落とし、投与し忘れた。 Ｗチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF6A57C590D36B26
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEB7B78EFF02ADF9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤の治療をされている患者で、予定されていた治療が終了したため、通常どうり会計へ行ってもらった。医事課から、...
▲
page
top