事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC37B5ED45A2EDD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で消化器の術直後の患者を受け持った。患者は翌日朝より内服が開始となっていた。薬は小袋が2つあり、1つにはア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E5041DD38961B1C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
大塚糖液10%500ml・2袋の点滴注射指示あり。朝、点滴を準備する際、点滴カート内に大塚糖液5%500mlが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92BDF5AE219BB89D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時開始の免疫抑制剤(生理食塩液250ml+サンディミュン)を他看護師が準備をした所、間違ってブドウ糖注25...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD2BDDD07080109F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は2,3日前から呼吸状態が悪く、尿量も少なかった。11時頃、主治医からの電話報告で、ラシックス0.5Aを投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6BE9158E356ECC2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
同じ時間に2種類のCAPD液のオーダーがあり(1個は洗浄用・1個は貯留用)準備し、順番に1個づつ持っていけば問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFE0C02BD7DE1C5A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロイコプロールを冷蔵庫より取り出し溶解時、アスコルビン酸を専用の溶解液と間違って溶解した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9F38D6E59ECAC0F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋に基づきラシックス注20ミリグラムを払いだすべきところをラクテック注500を払い出してしまった。