事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A70D281711053FB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
混注患者の実施電話を連絡する時、一覧表氏名の上下を見間違い違う患者様の伝票を渡しました。外科より患者氏名が違う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DC8B3C95D130D9D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時頃、休日日勤の時に、注射混注室にて点滴の混注作業をしていた。 チームで2人一組になり、ワークシートを用いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A44E5FBBC620A47
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者(A氏)は再発乳癌の患者で倦怠感や嘔気、呼吸苦などがあり内服薬を1日配薬としていた。私は深夜勤務に入ってす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA76BB18EA807086
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
数人で、点滴混注室で点滴を詰めていた。点滴のラベルをダブルチェックをして出したときに、他の患者のラベルも出てお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE57D3ACF5A87EC9F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの0時交換分の点滴本体をフルネームでダブルチェックを行ったが、その場ですぐに混注することなく次の患者様の...