事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7A87F4D720C0F0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時半に申し送りにてＡさんのアスピリンの内服処方が管理資料つづりに入っているのを確認する。採血結果で退院とい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FDE27003475B09E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン10ml/hにて投与中であったが、17時の時点で残量が減っていないことに気付く。 流量カウントは適切。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F2309969854B28
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中に使用した麻薬（塩酸モルヒネ）が金庫へ保管されず、翌朝まで診察室へ、摘出物の箱の中に置いたままになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C868F3145AE518
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外チュービング予定で入院された患者の家族が、入院に必要なものや持込薬を自宅まで取りに帰られ、準夜帯に持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FF5C9B9B7587462
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者ベッドサイドにて持続投与中のフェンタニルシリンジを昨日分から本日分に更新した。その際に、前日から持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FC9ED69D9D3D065
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理している食前薬（セイブル５０ｍｇ）を昼に確認すると、昼分のほかに夕分も無いことに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75FBE9CBFF068EA0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中使用した器械を簡易消毒するため、ステリスコープに浸漬させる前に、有効濃度の確認をしなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H975DAE278F11039B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨形成不全、蘇生後脳症にて入院中。1日1回ヒルトニンの静注を行っている。 本日受け持ち患者の情報収集を出勤後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEBE239B7E1E71B8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクラシノン注射を遮光せずに払いだした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECD8CACEF1D911A9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟ごとに仕分けた監査済みの点滴を払いだす作業の時に、病棟患者一覧表を別の病棟のカートに貼り付けてしまい払いだ...
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