事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0ABBC75C4A41E3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で入院があり、患者様自室で、担当看護師が点滴指示を受け、ソルデム３A200ｍｌのところ、500ｍｌを施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C5A28248C8C16D4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ムコダイン（250mg）3Tでの処方に対し、ムコダイン（500mg）3Tで調剤・交付した。 翌朝看護師が発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F445B2542EF58D8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者にリスパダール内服液（０．５ｍｌ/包）が処方されたが、調剤室の薬剤師は間違えてリスパダール内服液（２ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BA69E1345F27218
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬個別セットを行う前に、病棟における手取り医薬品（ピッキングマシーンで取り揃えを行わない医薬品）の取りそろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70120B891178CF6D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ピシバニール５ｋと１ｋを取り間違え、メッセンジャーに渡してしまった。 看護師が使用する際に間違えに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95E88227E5FE7831
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アドエアディスカス250μgの28吸入を調剤すべきところ、60吸入を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E944241EF11DBC5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の日直業務において麻薬処方がオーダされ調剤を行ったが、日直業務であったため、本来別の者が監査し払い出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC49D51DF2737C6B0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日直時の注射定期処方調剤にてラシックス注１００ｍｇ２アンプルのところを２０ｍｇ２アンプルで払出し病棟より連絡あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5EC3B75CB4BB7D0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射調剤業務にて、生理食塩液 ５０ｍＬ処方のところ、１００ｍＬが調剤してあり鑑査にて間違いが発見できずに病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF37B9F4C88A5D605
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ピシバニール５ｋと１ｋを取り間違え、メッセンジャーさんに渡してしまった。 看護師さんが使用する際に間違えに気づ...
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