事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E93E03C6F9B9567
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で麻薬の残数確認時、薬剤を取り出す際に粉末がついているのを発見した。病棟ではオキノーム散を輪ゴムでくくり管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2476FEE4EFFF4D29
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該日から内服開始のフロモックスを配薬しようとしたところ、印字が間違っていた。薬剤部の確認し、印字が抜けていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B8000C473BB9E9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後から開始の処方が「実施済処方」という枠で入力されており、内服薬が届いておらず。２回分内服できていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BEC43E12FB635FD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H821E16C8BCBCA354
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌で化学療法目的で入院される。患者よりその日の担当看護師に「パラプラチンの量を前回と同じ量にする（400m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ADD34183E05766A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓血管外科は手書き指示書を使用している。注射処方箋での薬剤処方は使用量ではなく、使用バイアル・アンプルで表示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C3C9AB630A34145
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈弁置換術の予定で入院された患者さん。手術当日、麻酔科より「アーチスト以外の内服は中止」とうい指示がでてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4CFECB08E0C2EAB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にて抗凝固剤の中止指示を出していたが、患者本人が薬を間違えて中止していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD7DBD436620B25C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前の血糖値が６５ｍｇ／ｄｌと低値であり、低血糖時の指示に従って対処しようとしたが処方されているはずのブドウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE9B75E38ACC6B0C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察後、カルテを確認し基本カードに記入、院外にチェックはしたが、処方箋を入れずに患者に渡してしまった。
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