事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019A2144A488336D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を１種類配り忘れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089C511203716F35
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬の配り忘れをしそうになったところ、他の看護師がそれを発見して、内服をすることができた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1075600926EE4877
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の昼食後薬であるビオフェルミンＲ錠を投薬し忘れる。１４時、残薬チェック時、ダブルチェックにて投薬忘れの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A8E9D9E8CD9B9A3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血小板輸血後に生理食塩液でフラッシュする指示であったが、忘れており、５分後にフラッシュをしていないことに気づき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CB6ED7C48E6C25D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にデカドロン投与の指示が出ていた。指示があることに気づいておらず、次勤務者に指摘され投与していない事に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C6932ACC4EC56A8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣出血のため緊急手術となった患者。フェジンの静注の指示が出ていたが、ワークシートが差し換えられておらず、日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C490BB71312F234
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤で０時の持続点滴追加であったが，業務終了後１時４０分頃次勤務者に点滴が交換されていないとの報告を受け訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B5ED2FB168B844E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の退院時、入院中の残薬を渡し忘れた。投薬車は確認したが、食後薬の箱が投薬車から出ており確認しなかった。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2DD35F71E710018
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩化ナトリウム・塩化カリウムとフェノバールを朝・夕で胃カテーテルより注入している児。塩化ナトリウム・塩化カリウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA73F15EC176D626E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が訪室した際、夕食は食べ終わっており、机の上に夕食直前薬のセイブル錠が残っているところを発見する。医師に...
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