事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16AFB67F2A79A067
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務で、配薬時に処方箋４袋の内、一袋の水薬のみをリーダー格の看護師と確認し準備をして患者へ配薬した。後から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A32B1DDF4EC26D4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の持続点滴を交換するときにPDAを認証したかわからなくなり、再度PDAを認証すると認証されていないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285566ED61E8E525
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術チェックリストに貼付していたニトロペン舌下錠を返却し忘れ、紛失してしまったことを翌日同職者に指摘され、気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DC34407BEB4F2A4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性腹水の利尿目的で入院前から自己管理していたラシックス（２０）１T１×朝の内服とラシックス（１０）+生食１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70F03E8BE554F120
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18:40 OPE室より『ミッドペリック250』2000mlがつなかがって帰ってくる。指示書には『ミッドペリッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79E020E95CEBF50F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インシデント発生当日よりＣＨＯＰ療法にて、プレドニンの内服が開始であった。患者は朝のみ１２錠内服予定であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85A9BBE75CE1CA97
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時45分頃入院の患者様。抗生剤が届き次第１回抗生剤投与の指示有。翌日は２回抗生剤投与指示有。日が変わり1日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0894477FDF84A2B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局へ返納するために、フェンタニルを注射器に入れて、金庫に保管することにした。金庫の中で注射器のおしこ部分が押...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA631BD682B303E6D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時にデュロテップＭＴパッチの貼り替えがあり、右大腿部に貼付してあった８．４ｍｇ１枚と４．２ｍｇ枚を剥がした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC04AADB5A0DC0A24
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食（フィシザルツ）キット（100ml）に1gペントシリン1Vを混注し、トレイに横向きにのせ運び、透析終了1時...
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