事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D0FF6B8F3B812F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌の疼痛コントロールのため、定期でデュロテップパッチ、屯用でANPC使用している患者様。今後 退院方向のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H381BB58541044221
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸切除・人工肛門造設・膀胱全摘術・左付属摘出術・膣合併切除・回腸切除の患者を10時間(17:00〜19:30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H413B4E78B25BC224
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌術後で、創治癒が遅延している80歳台の患者。採血の結果K7.0と高値のため医師より、昼前にケイキサレート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H450A7EDAB2928B4B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に入り他スタッフがデュロテップの貼付を確認しに訪床したところ、拒否され確認できなかった。消灯時のラウンド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50FAF6EED3D2F0A1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップMTが剥がれかかっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66D873143F3DC0D5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵頭部癌ターミナルの患者。疼痛コントロール、電解質補正のため入院されデュロテップパッチの貼付、点滴開始となる。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83FBA8FD4DF77852
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファンギゾンシロップの処方箋に「5倍希釈」と書かれていた。原液か希釈済みか、薬剤室での希釈忘れか、薬剤室での対...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A7D541BC8DDB4E7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児の薬箱にホクナリンテープを配薬したつもりが配薬してなく薬箱を患児のところへ持って行った際、母親からテープが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA01F76F15454C8EF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃に清拭を実施中に無記名のフランドールテープが腹部に貼布してあるのを発見。更に同日7時に貼布したものもあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA21BEDB96D337D3C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日16時にデュロテップパッチ貼り替え実施されている。日勤者からの申し送りで右前胸部貼付と。剥がすリスクについ...