事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006AC96EB2A2FECE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションで昼食後の内服を出していたところ、朝、夕食後の降圧剤の内服薬がついていないことを発見した。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019A2144A488336D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を1種類配り忘れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FBFFE0F58646C8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を本人に内服するように説明しオーバーテーブルに置いた。その後下膳はしたが内服確認はしなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039649EDE2542D8E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時10分から18時10分までネオーラル血中濃度測定を行っている患者が、検査がまだ終了していないのにも関わらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FE2A848500EB44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
馬尾腫瘍で入院中の患者さま。両下肢に疼痛あり、デュロテップパッチ16.8mg貼布、ケタラール150mg/日持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0484655E09760ABF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓癌でERBDを実施。採血データーで胆管炎疑いあり、翌日ベリチウム開始するよう指示をされ、記録内にその旨の記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056FEF5A5A7E0681
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者で胃カメラのため、朝の内服薬が中止の指示があり朝の容器をナースステーションの机の上に置いたまま他の部屋へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0698AB6B87DCFDA7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADC1302CB54FBFC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセート/5−FUを施行する予定であったが、当日投与中止の指示が出た。治療開始に伴う内服薬があることを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC37B5ED45A2EDD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で消化器の術直後の患者を受け持った。患者は翌日朝より内服が開始となっていた。薬は小袋が2つあり、1つにはア...