事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053FC5173DBD22D7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVを挿入。翌日更新の点滴からアミノトリパ１号に変更予定の指示がでた。前日薬局からあがってきた薬液はアミノトリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0614C7A9BB9457A2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
XP上両側うっ血・ECG上AVB認め、２:1AVB・HF診断されCCU入院となる。右内頚テンポラリー挿入。HF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0FDC8E48916208
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザイボーズ投与中は、baseを止めて施行すると注射伝票に書かれていたが、baseのほかに同じルートのヘパリンも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21610B5D109FCBE7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝10時30頃、患者Aに急遽高カロリー輸液の変更があったため、変更後の高カロリー輸液がミキシングされていない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BDE85513EA45A19
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭＬに対しキロサイドの持続点滴の治療が行われていた。午前中に悪寒戦慄を伴ない高熱。ＣＲＰ２３．４と上昇してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42444A147930AE54
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右鎖骨下からCVを挿入していて、メインルートからハイカリ、バンコマイシンが投与されている患者様がいた。看護師は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E50679B398B268
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICUでは23時ごろより翌日分の点滴本体を混注し、翌日の0時から投与できるように混注している。 事故当日は当該...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5462D35AD5964248
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈より点滴留置中の患者さまでカタボンHi２ｍｌ/ｈ投与中であったが、本日のカタボンHｉの入力が無かったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59D7A4B2361ABBE4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0:25準夜帯から深夜帯への申し送り前に、ソルデム3A200ml＋ノボ・ヘパリン注5千単位2v（8ml／h）の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A8E9D9E8CD9B9A3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血小板輸血後に生理食塩液でフラッシュする指示であったが、忘れており、５分後にフラッシュをしていないことに気づき...
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