事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0270C27EE28330A4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日に施行すべき抗生剤の点滴を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DBB52BF37A561D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時ごろ医師にて末梢キープされる。 15時半ごろ訪室し、ゾビラックスが点滴棒にかかっていたため、滴下を合わせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0ABBC75C4A41E3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で入院があり、患者様自室で、担当看護師が点滴指示を受け、ソルデム３A200ｍｌのところ、500ｍｌを施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7F9AEA571AED43
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンド時、受け持ちをしている患者様には点滴が3種類投与されており、メインの点滴と微量投与されているオリベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1075D73CBB36A210
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の訪室時、エルネオパ２号の輸液残量が多いことに気付く。１０００ｍｌより３００ｍｌ破棄の指示であり、エルネオパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E161F7F5CFEBF9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリンダマイシン１回目の投与（1日2回）で、1時間で0.7mlで末梢持続点滴の側管から投与予定であった。10m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D98E868FBF70A3E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中の輸液が、輸液ポンプ通過中でルートが屈曲していたために点滴されていなかった。 発見された時間には、本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30AA1951744F973E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時よりハンプの投与量が1000μgへ変更になっていたが、医師の指示簿は4000μgのままであり夜勤者は400...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H315A731FD8AEBE88
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術当日であり、広範囲に臓器を切除し、出血も多かった。そのため、２０：５０頃術直後に主治医に補液の確認と輸血の確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36FD915522065666
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ルート側管からフェンタニルがシリンジで開始になった。メインルートのポンプが閉塞アラーム音がなっていた。ルー...
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