事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05188D5A43D5798B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭＬの１５歳男性、熱発があり、献血ベニロン５０００がメインと差し替えで、投与指示があった。患者はフィルターの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA1AAAD15C6E050
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６３歳右乳癌術後の患者で、ラクテックＧ輸液５００ｍｌを１００ｍｌ／時で滴下する指示が出ていた。夜勤勤務だった私...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D7CA14C252915
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ルートから輸液が行われていたので、その側管から指示変更になったフェンタニルをシリンジで３．２ｍｌ／ｈで１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AF9A396748F6F9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前の抗生物質投与後、点滴係より午後の点滴を準備していたら、パセトクール０．５ｇの指示であったがパセトクール１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C3A50E2A1A0983
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15989D21F0B65DAE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時に、オーダーの出ていた注射がいつも入っている棚になく、患者の注射箋も見当たらなかったため、後で探...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1877183FCF8A1210
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日3回抗生剤を実施していた患者の2回目の抗生剤の投与を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DDABF1E10863FEE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の検温時にケタラール投与のため使用中のシリンジポンプの電源が切れているのを発見。患者本人はポンプは触っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243B6A8A54E82910
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラジカットの点滴注射が一日二回オーダーがあったものを、注射係・リーダー・受け持ちNsがそれぞれ投与されたかどう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6361599388D593
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部食道切除・残胃全摘術後１８日目であるＡ氏を受け持った。Ａ氏は数日前より急性腎不全となり、連日採血を行い、デ...
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