事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A92A30540486BEE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前は、自己血糖測定・インスリン自己注射(ノホ゛ラヒ゜ット゛18単位固定打ち)していた患者。 入院後より、自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D17C5CF7B5737E4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病室で患者にインスリン皮下注射を実施した。注射後床頭台の上で使用後の注射器をリキャップしようとして自分の指に刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F7318478A47CADD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンモニア・灰血糖などの採血有り。通常は朝食を取り置きし日勤で採血施行。 しかし、食事前のインスリン投与を施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43404384FD7B730E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は看護師の見守りで自己注射を実施している。今まで『ノボリン30R注フレックスペン』16単位を朝食前に皮下注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4751028CC8FB652D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中から夜勤への申し送り後の21時ごろ、患者の夕方のインスリンが寝る前のインスリンの伝票に混ざってることを指摘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H544F647B1E8343A5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己注射見守りで施行中の患者。入院時、医師の指示は朝 ノボリン30R 18単位、夕 ノボリンR 8単位の指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57B48B047DFEA86B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRワクチンの予防注射であったが、日本脳炎を準備した。別の職員に指摘され未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A7620F3AF449B9E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者様は既往に糖尿病があり、普段からインスリンの自己注射をされ、当院の内分泌代謝科に通院されていた。今回は皮膚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85DDA6719E695DA4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
硫酸ストレプトマイシン1gを生食3ml(5ml入り生食を使用)で溶解し筋注するところ、生食5ml全量で溶解し ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H909AFF5F9E3FBD52
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼のインスリン注射を看護師サイドで行う患者が受け持ちに2名いた。ワゴンに2つともインスリンを乗せ、患者のもとに...