事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089C511203716F35
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬の配り忘れをしそうになったところ、他の看護師がそれを発見して、内服をすることができた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4A6B0DBB53FE5E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間を勘違いして把握していた。９時に投与予定を１３時に投与しようとしていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE42B1B44130CFB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時からの点滴オーダーをPDAと注射箋シールで確認し、ST3とオメプラールを混注する。 混注時は、変色なし。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1243B4A350B28D2D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜日の回診で、グランダキシン２錠２Ｘ（朝・夕１回１錠）からドグマチール３錠３Ｘ（１回１錠）へ指示が変更になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A70D281711053FB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注患者の実施電話を連絡する時、一覧表氏名の上下を見間違い違う患者様の伝票を渡しました。外科より患者氏名が違う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCC49C0AB97A7C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は連日感染と点滴の影響で高血糖となり、ヒューマリンNが開始される。夜勤での点滴の準備の際、朝投与するはずで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD90EC1E83E8B36
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で23時の抗生剤と伝票を次の日の転棟のBOXに入れておいた。このことから、夜勤帯で抗生剤と伝票がないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E93E03C6F9B9567
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で麻薬の残数確認時、薬剤を取り出す際に粉末がついているのを発見した。病棟ではオキノーム散を輪ゴムでくくり管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20937BD927B30C8B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は疼痛増強のためオキシコンチンが増量になり、それに伴ってオキノームも１回２．５ｍｇ１包から２．５ｍｇ２包に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22649BE7152097CC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チチナ１００ｍｇ／４ｍｌの指示であったが、４ｍｇで準備した。Wチェックで気が付いた
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