事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1138ACAE178FF646
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブトレックスキット点滴静注用600mgの指示が出た。しかし、取り揃える際に塩酸ドパミン注キット600を準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DB2D0ED4FF8D24
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145A614AFC41CAE1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行当日、朝、注射準備室に使用する注射薬剤を準備していた。午後、主治医と受け持ち看護師で混注する際に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AC48A4A73C2CA0E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
献血アルブミン25をウェノグロブリンIHを調剤し鑑査もわからず、病棟に払い出した。 病棟看護師も気がつかず患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0855F7A16FF390
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
払い出し忘れにより不足した分の注射薬は当日の夜勤者が払い出しをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B09D6AC034573BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デキサート2瓶交付の指示であったが、1瓶を交付。看護師が気が付いて未然防止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34CAEE5DFE778146
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤のミキソング後の監査でバイアルが不足していることに気が付かず、化学療法室に交付した。薬剤は指示通り加薬さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51B36421DCADFAED
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
5%糖液250mlの指示であったが、生食250mlを交付。看護師が気が付き未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C8BB798AC207FB4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
20%ブドウ糖(20ml)1Aの処方に対して、ピッキングの薬袋には何も入っていなかった。 病棟より連絡があり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BA69E1345F27218
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬個別セットを行う前に、病棟における手取り医薬品(ピッキングマシーンで取り揃えを行わない医薬品)の取りそろ...