事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E161F7F5CFEBF9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリンダマイシン１回目の投与（1日2回）で、1時間で0.7mlで末梢持続点滴の側管から投与予定であった。10m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E0B8A466A42094C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時にモニターのアラーム設定を指示簿を見ながら確認した。心拍数・呼吸数の上限下限を確認し、その下にDrc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4496B042D9B07455
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時分内服薬のコニールが配薬BOX[に入っていたにも関わらず、セットせず内服し忘れてしまっていた。 0時30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFE1443DAE3EC9E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺高血圧症管理のため、呼吸器使用中であった。呼吸器のＰＩＰ設定が１４から１６に医師により変更されていた。医師指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FF5C9B9B7587462
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者ベッドサイドにて持続投与中のフェンタニルシリンジを昨日分から本日分に更新した。その際に、前日から持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78C62E9999C589F0
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食養部よりペプチドミルクがあがってきておりリーダーと入力を確認。医師の指示は母乳又はミルクであり特殊ミルクの指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97ECD0B693CD60AC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯、10時のミルクで忙しい環境の中、患児にアプニアがみられるため、GCUにて保育器管理していたが、観察しや...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97EDDF45BC38B550
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が啼泣あり、努力性呼吸があり、一時的にFIO2をあげようとした。指示簿を確認し、FIO2の幅があることを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABD67B244B36B5FF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時前に患児の授乳をしていたところ、2時から休憩だったため、スタッフが業務を変わりにきた。2時の抗生剤をお願い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC43B8517B68A9AF2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中勤帯、緊急入院にて点滴指示あり。輸液ポンプの作動状況確認しいつも通りポンプにルートをセットしたつもりだった。...
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