事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006AC96EB2A2FECE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションで昼食後の内服を出していたところ、朝、夕食後の降圧剤の内服薬がついていないことを発見した。２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105C15FD116D755E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時頃、耳鼻科診察をするために、電話で他病棟の患者を診察室へ呼んだ。 その日、患者はメローセル抜去が予定され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145A614AFC41CAE1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行当日、朝、注射準備室に使用する注射薬剤を準備していた。午後、主治医と受け持ち看護師で混注する際に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AF9A396748F6F9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前の抗生物質投与後、点滴係より午後の点滴を準備していたら、パセトクール０．５ｇの指示であったがパセトクール１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D0FF6B8F3B812F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸癌の疼痛コントロールのため、定期でデュロテップパッチ、屯用でANPC使用している患者様。今後 退院方向のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17171086376C7691
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝内服薬準備して食後配薬したが、１個錠剤のまま配薬ケースに残薬あり、薬剤師により発覚 １日１回の内服薬であり時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20937BD927B30C8B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は疼痛増強のためオキシコンチンが増量になり、それに伴ってオキノームも１回２．５ｍｇ１包から２．５ｍｇ２包に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21610B5D109FCBE7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝10時30頃、患者Aに急遽高カロリー輸液の変更があったため、変更後の高カロリー輸液がミキシングされていない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2317F5046757F6D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時のラウンド前にモニターの確認を行っていたところ他チームの患者様のモニターが「X−P」の表示でオフされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H310E0E6CF5738A07
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食思不振で食事を中止したが、内服のみ与薬の指示があり準備した際、食後過血糖改善薬が配薬されていることに気がつき...
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